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摘要：肾内科住院患者因疾病复杂、治疗手段多样，护理不良事件发生率较高。根本原因分析法（RCA）是一种结构化、系统化的回顾性分析方法，致力于追溯不良事件发生的深层次原因，从制度、流程、环境、设备等多维度识别系统漏洞。本文梳理肾内科常见护理不良事件类型，以葡萄糖酸钙静脉输注渗漏致组织损伤为例，阐述RCA的具体应用路径，并提出基于RCA的护理安全管理策略，为降低肾内科护理不良事件发生率提供参考。

关键词：根本原因分析法；肾内科；护理不良事件；安全管理；葡萄糖酸钙渗漏

肾内科患者多为慢性肾脏病、肾病综合征、糖尿病肾病及终末期肾病人群，病程漫长、合并症繁杂，护理不良事件风险高于普通内科。传统管理模式偏重追责护士，忽视事件背后系统性隐患。根本原因分析法（RCA）是医疗不良事件常用回溯分析手段，核心是挖掘制度、流程、环境、设备层面的系统缺陷[1]。2024年中国医药质量管理协会出台《医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南》，规范了RCA实施流程[2]。

1 肾内科常见护理不良事件类型

肾内科护理不良事件按发生环节可分为：（1）静脉治疗相关不良事件：葡萄糖酸钙等高渗药物渗漏可致组织坏死，静脉铁剂等亦存在外渗风险；（2）导管相关不良事件：深静脉置管、腹膜透析导管相关感染、堵塞、意外拔管等；（3）用药与检验相关不良事件：降压药、免疫抑制剂等用药错误及标本采集错误；（4）跌倒与意外伤害：肾病患者的贫血、衰弱、透析后低血压等因素致跌倒风险显著升高。

2 基于RCA的肾内科护理不良事件案例分析——以葡萄糖酸钙渗漏为例

2.1事件描述

一名慢性肾脏病合并低钙血症患者静脉输注10%葡萄糖酸钙，护士按常规巡视未及时发现渗漏。输注结束后约4小时，患者诉穿刺部位剧痛，局部红肿、硬结，次日发展为水疱，确诊为药物外渗致组织损伤，延长了住院时间。

2.2 RCA分析过程

根据RCA的程序步骤，成立由护士长、高年资责任护士、静脉治疗专科护士组成的RCA小组，收集事件相关资料，绘制时间序列表还原事件经过。小组运用鱼骨图从“人、机、料、法、环、测”六个维度展开分析[3]：

人（人员） ：责任护士为低年资护士，对高渗性药物的外渗风险认知不足；巡视时仅关注滴速而忽视穿刺部位观察；患者因肾病导致末梢神经感觉减退，对疼痛不敏感，未能及时反馈不适。

机（设备） ：输液泵无渗漏预警功能；病房无血管可视化设备辅助穿刺。

料（物料） ：10%葡萄糖酸钙为高渗性药物；所选穿刺静脉为手背细小微血管，管径小、血流缓慢，不利于高渗药物的快速稀释。

法（方法） ：科室缺乏高渗性药物输注的专项操作规程；静脉治疗规范中未明确高危药物外渗的巡视频率和观察要点。

环（环境） ：病房输液患者集中，护士人力资源紧张，巡视间隔时间过长。

测（监测） ：缺乏药物外渗的早期预警与监测体系；未建立外渗风险评估机制。

2.3 根本原因与改进

通过“五问法”确认根本原因：（1）缺少高渗性药物静脉输注专项规范；（2）低年资护士培训不到位；（3）质量监控体系存在漏洞。据此制定改进方案：修订操作规程，明确穿刺静脉选择标准、巡视频率（每15分钟一次）及应急预案；开展全员专项培训与考核；建立“双人核对+专项记录”制度；信息系统增设输注提醒与巡视打卡功能。

3 基于RCA的肾内科护理安全管理策略

3.1 建立RCA常态化的不良事件分析机制

肾内科应将RCA纳入护理质量管理的常规工作流程，对每一起Ⅱ级及以上不良事件及具有典型性、多发性的Ⅲ、Ⅳ级事件启动RCA分析。由护士长牵头组建RCA小组，按照《医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南》的规范程序开展分析[2]。研究表明[4]，实施RCA后观察组不良事件发生率显著低于对照组。

3.2 强化“系统改进”而非“个人追责”的管理理念

RCA的核心理念在于强调分析系统管理缺失，而非个人执行过错。护理管理者应建立非惩罚性的不良事件上报文化，鼓励护理人员主动上报隐患事件，将关注焦点从“谁做错了”转向“系统为何允许错误发生”，从根本上消除同类事件反复发生的土壤。

3.3 将RCA与PDCA循环相结合推动持续质量改进

RCA的价值在于找出根本原因，而PDCA循环则提供了从计划到执行、检查、行动的闭环改进路径[5]。两者结合可实现“分析—改进—评估—固化”的完整管理闭环。肾脏病科在实践中创新采用鱼骨图分析法，从多维度提炼不良事件的根本原因，确保每个案例得到全面审视。

3.4 构建基于信息化的不良事件预警与追踪体系

借助护理信息系统，建立不良事件上报、RCA分析、整改措施落实追踪及效果评价的全程信息化管理平台。通过系统自动汇总分析不良事件的时间分布、类型分布及诱因，识别系统性薄弱环节，为RCA提供数据支撑。

4 小结

肾内科护理不良事件的发生往往是多因素共同作用的结果，单纯追究个人责任无法从根本上解决问题。根本原因分析法通过结构化、系统化的分析流程，从制度、流程、培训、环境等多维度精准识别系统漏洞，为制定针对性改进措施提供了科学依据。将RCA与PDCA循环、信息化管理相结合，构建“事件上报—根因分析—改进落实—效果评价”的闭环管理体系，是降低肾内科护理不良事件发生率、保障患者安全的重要路径。

参考文献

[1] 王予,辛勤,黄永翡. 根本原因分析法对糖尿病肾病血液透析患者不良事件、负性情绪及满意度的影响[J]. 糖尿病新世界,2024,27(13):163-166.

[2] T/CQAP 4002-2024 医疗安全（不良）事件根本原因分析法活动指南[S]. 中国医药质量管理协会, 2024.

[3] 张海霞. 基于根本原因分析法的优质护理在"弹丸"注射核素肾动态显像检查中的应用[J]. 包头医学,2023,47(2):43-45.

[4] 吴筱筱,刘庚,张辰. 信息化情境下给药错误的原因分析与改善策略应用[J]. 中国护理管理,2025,25(4):602-606.

[5] 符博,梅永霞,林蓓蕾,等. 根本原因分析法在老年患者跌倒管理中应用的研究进展[J]. 中国老年学杂志,2023,43(8):2041-2044.

姚三多 雷欢 杨妮娜 左鑫

重庆市黔江中心医院