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摘要 家庭医生签约服务是推进基层医疗卫生改革、落实基本公共卫生服务项目的重要抓手，是实现居民全生命周期健康管理的关键环节。近年来，我国基层医疗机构以基本公共卫生服务为依托，大力推进家庭医生签约服务，在重点人群健康管理、慢性病综合防控、健康教育与健康促进、基层首诊与分级诊疗等方面取得明显成效。但在实际运行中，仍存在签约质量不高、服务履约不到位、医防融合不深入、团队力量薄弱、居民获得感不强等问题。本文结合基层工作实际，对家庭医生签约服务与基本公共卫生服务融合的意义、成效、存在问题进行系统分析，并从服务模式、队伍建设、运行机制、信息化支撑、绩效考核等方面提出优化路径，为推动基层卫生健康高质量发展提供参考。

关键词 家庭医生签约服务；基本公共卫生服务；医防融合；健康管理

Practice and exploration of the integration of family doctor contract services and basic public health

ZhaoJuan

Central Health Center, Daibu Town, Liyang City, Jiangsu, Changzhou 213300

[Abstract] Family doctor contract services are an important means of promoting grassroots medical and health reforms and implementing basic public health service projects. In recent years, China's grassroots medical institutions have vigorously promoted family doctor contract services based on basic public health services, achieving remarkable results in key population health management, comprehensive prevention and control of chronic diseases, health education and health promotion, primary care first and tiered diagnosis and treatment. This article systematically analyzes the significance, effectiveness, and existing problems of the integration of family doctor contract services and basic public health services based on the actual work at the grassroots level, providing a reference for promoting the high-quality development of grassroots health care.

[Key words] Family doctor contract services; Basic public health services; Integration of medical care and prevention; health management

一、引言

随着健康中国建设深入推进，基层医疗卫生工作重心从“以疾病治疗为中心”向“以人民健康为中心”转变。基本公共卫生服务项目作为政府向居民免费提供的公共卫生产品，涵盖居民健康档案、老年人健康管理、慢性病管理、妇幼健康管理、健康教育、传染病防控等内容，是维护群众健康的基础性工作。家庭医生签约服务以团队为单位，为居民提供长期、稳定、连续的健康管理服务，是打通基本公共卫生服务“最后一公里”的重要载体。

推动家庭医生签约服务与基本公共卫生服务深度融合，有利于整合服务资源、优化服务流程、提升服务效能，实现预防、治疗、康复一体化管理。当前，部分地区仍存在签约与公卫“两张皮”、重数量轻质量、服务流于形式等问题，如何推动二者有机融合、协同发力，已成为新时代基层卫生健康工作的重要课题。

二、家庭医生签约与基本公卫融合的重要意义

（一）推动医防融合，构建全程健康管理链条

基本公共卫生服务突出“预防为主”，家庭医生签约服务突出“连续服务”，二者融合能够有效整合预防保健与临床诊疗资源，实现从健康筛查、风险评估、随访干预到疾病诊疗、康复指导的全流程闭环管理，真正形成医防融合、防治结合的新型基层服务模式。

（二）提升公卫服务精准化、规范化水平

通过家庭医生签约，基本公共卫生服务可以精准对接老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群，将健康档案更新、随访、体检、健康教育、用药指导等任务融入日常签约服务，减少重复工作，提高服务针对性和真实性，推动公卫工作从“完成任务”向“提升效果”转变。

（三）增强居民获得感与基层信任度

家庭医生作为居民健康“守门人”，通过长期稳定服务，能够与居民建立稳定信任关系，让群众在家门口享受到便捷、连续、贴心的健康服务，提高居民对基层医疗卫生机构的利用率和满意度，为推进基层首诊、双向转诊奠定坚实基础。

（四）优化资源配置，缓解基层人力压力

通过签约服务与公卫项目统筹实施，可统一调配家庭医生团队、公卫人员、乡村医生等力量，实行网格化管理、团队化服务，避免多头管理、重复劳动，提高人力、物力、信息资源使用效率，有效缓解基层任务重、人员少的现实矛盾。

三、融合发展的实践成效

（一）重点人群签约全覆盖稳步推进

各地坚持优先覆盖、重点保障原则，将老年人、高血压、糖尿病、慢阻肺患者、严重精神障碍患者、孕产妇、0～6岁儿童等作为签约重点，实现应签尽签，为基本公共卫生服务项目落地提供稳定服务对象。

（二）公卫项目依托签约服务有效落地

家庭医生团队通过门诊服务、入户随访、集中体检、电话及线上回访等方式，将居民健康档案、慢病管理、老年人健康管理、妇幼保健、健康教育等公卫任务落到实处，推动服务规范化、常态化。

（三）健康档案从“死档”变“活档”

在融合服务模式下，家庭医生在诊疗、随访、体检过程中及时更新、补充、完善居民健康信息，健康档案动态使用率明显提高，为临床诊疗和公卫管理提供可靠数据支撑。

（四）居民健康素养与自我管理能力不断提升

通过面对面宣教、个性化指导、健康讲座、慢病干预等形式，签约居民健康知识知晓率、健康行为形成率稳步提高，自我监测、合理用药、生活方式干预等自我管理能力明显增强。

（五）基层首诊和连续服务格局初步形成

签约居民优先在基层就诊，常见病、多发病在基层解决，疑难重症及时上转，稳定期转回基层康复管理，分级诊疗秩序逐步规范，基层医疗卫生机构“健康守门人”作用进一步凸显。

四、当前存在的主要问题

（一）重签约数量，轻履约质量

部分地区仍以签约率为主要考核目标，存在“签而不约、约而不访、签而不管”现象。家庭医生团队服务人数过多，随访频次不足、服务内容简单，导致签约服务流于形式，居民获得感不强。

（二）服务同质化，个性化不足

目前签约服务多以基本公卫免费项目为主，针对不同人群、不同疾病的个性化服务包较少，服务内容单一，缺乏差异化、精细化供给，难以满足老年人、慢病患者、高危人群等多样化健康需求。

（三）医防融合不深，临床与公卫脱节

部分机构医疗与公卫部门分工割裂、信息不通、协作不畅，临床医生不参与公卫管理，公卫人员不参与诊疗服务，导致慢病随访、健康指导、用药干预等工作与临床实际脱节，影响服务连续性和有效性。

（四）团队力量薄弱，保障机制不完善

基层卫生人员总量不足、结构不合理，公卫人员、家庭医生、护士身兼数职现象普遍；培训体系不健全，激励分配不到位，职业发展空间有限，影响团队积极性和服务稳定性。

（五）居民认知度和参与度偏低

部分居民对签约服务政策不了解、不信任，仍存在“重治疗、轻预防”“重大医院、轻基层”观念，主动参与健康体检、随访、健康教育的意愿不强，依从性偏低。

（六）信息化支撑不足，数据不互通

部分地区公卫系统、医院HIS系统、家庭医生签约系统相互独立，数据不共享、信息不互通，基层人员重复录入、重复填表，工作负担重；线上随访、健康监测、远程指导等智慧化服务应用不足。 

五、推进深度融合的优化策略

（一）转变理念，做实“真签约、真服务”

坚持以居民健康为中心，从“重数量”向“重质量、重实效”转变。合理控制家庭医生签约人数，确保服务能力与签约规模匹配，做到签约一人、履约一人、做实一人，坚决杜绝虚假签约、重复签约。

（二）分类施策，推行精准化服务包

针对不同人群设计分层分类服务包：基础包涵盖基本公共卫生服务项目；个性化包增加慢病精细化管理、康复护理、上门服务、优先转诊等内容；重点包面向老年人、慢病患者、残疾人等提供定制化健康管理。

（三）深化医防融合，健全团队协作机制

整合临床、公卫、护理、村医等力量，组建网格化家庭医生服务团队，明确分工、责任到人。推动临床医生参与慢病管理、健康随访，公卫人员参与健康宣教、信息更新，实现门诊、随访、公卫一体化运行。

（四）强化队伍建设，提升服务能力

加强基层卫生人才招聘与培养，开展家庭医生与公卫人员专项培训，重点提升慢病管理、妇幼保健、老年健康、康复护理、沟通协调等能力。完善绩效分配，将服务数量、质量、居民满意度与收入挂钩，激发工作积极性。

（五）加强宣传引导，提高居民参与度

通过微信群、入户走访、门诊宣教、健康讲座、体检服务等多种形式，普及签约服务政策与公卫知识，提高居民知晓率、认可度和参与度，引导群众主动接受健康管理。

（六）强化信息化支撑，提升智慧服务水平

打通公卫系统、诊疗系统、签约系统数据壁垒，实现信息一次录入、多方共享。推广电子健康档案查询、线上随访、健康提醒、检查结果互认等功能，减轻基层负担，提升服务便捷度。

（七）完善绩效考核，突出结果导向

建立以服务质量、健康效果、居民满意度为核心的考核体系，减少台账、留痕等形式化考核，重点考核慢病控制率、体检完成率、随访真实率、重点人群管理规范率，以考核倒逼服务提质增效。

六、结语

家庭医生签约服务与基本公共卫生服务深度融合，是新时代基层卫生健康高质量发展的必然要求，也是筑牢全民健康防线的重要基础。通过理念转变、模式创新、机制完善、能力提升和技术赋能，可有效破解签约不实、服务不细、医防脱节、群众获得感不强等现实问题，推动基层卫生服务从“有覆盖”向“有质量、有温度、有效率”跨越。

未来，基层医疗卫生机构应持续强化家庭医生健康“守门人”职责，以重点人群为核心、以公卫项目为基础、以医防融合为路径，不断提升健康管理规范化、精细化、个性化水平，切实增强人民群众的健康获得感、幸福感和安全感，为健康中国建设提供坚实基层保障。

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赵娟

溧阳市戴埠镇中心卫生院