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摘要 目的：探讨创伤性蛛网膜下腔出血（tSAH）与自发性蛛网膜下腔出血（sSAH）在法医病理学层面的形态学差异，为死因鉴定与损伤性质判断提供依据。方法：回顾性收集经法医解剖确诊的SAH死亡案例26例，依据案情、损伤史及病理特征分为创伤组14例与自发组12例，比较两组出血分布部位、脑底动脉环病变、颅骨及头皮损伤、合并脑挫伤情况以及椎动脉损伤检出率。结果：创伤组出血多位于额颞叶凸面及脑干腹侧，合并头皮挫伤、颅骨骨折及脑挫伤比例显著高于自发组；自发组出血集中于脑底池，伴动脉瘤或动脉硬化者居多（P<0.05）。结论：两类SAH在出血定位与伴随损伤上具有可资鉴别的特征性表现，综合形态学指标有助于准确判定出血性质。

关键词：蛛网膜下腔出血；法医病理学；鉴别诊断；脑底动脉；颅脑损伤

蛛网膜下腔出血是法医学实践中常见的致死性颅内病变，其成因既可由外力作用直接引发，也可因脑血管自身病变破裂所致。在涉及暴力斗殴、交通事故、高坠或医患争议的案件中，准确区分创伤性与自发性出血直接关系到案件定性、损伤参与度评定与责任划分，往往成为庭审双方争议的焦点[1]。临床上两类出血的处置思路虽有交集，但落到尸检台上，鉴定人面对的是已无生命体征的个体，只能依靠形态学痕迹倒推致死过程，难度远高于活体诊断。现实中，不少创伤性出血发生在外表损伤轻微的情形下，如轻微钝击或头颈部突然旋转，体表几无可见伤痕，极易被误判为血管病变自发破裂；反之，部分高龄死者本身存在动脉硬化或潜在动脉瘤，一旦合并外伤，出血来源更趋复杂。加之两者在出血的大体表现上存在明显交叉，单凭蛛网膜下腔积血的范围与厚度难以可靠定性。一旦判断失误，轻则错失追责依据，重则造成冤抑或放纵，后果不容低估。因此，系统梳理可供区分的病理征象，建立以多指标综合研判为核心的鉴别思路，具有重要的现实意义。本研究通过系统比对两组死亡案例的病理特征，归纳具有鉴别价值的形态学指标，以期提升死因推断的客观性与可靠性。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入法医解剖确诊的SAH死亡案例26例。创伤组14例，男9例、女5例，年龄21.00—67.00岁，平均43.50岁，自受伤至死亡间隔0.50—72.00小时；自发组12例，男7例、女5例，年龄38.00—74.00岁，平均56.00岁，自发病至死亡间隔1.00—96.00小时。两组性别构成差异无统计学意义，自发组平均年龄高于创伤组。

纳入标准：经完整法医解剖及组织学检查证实蛛网膜下腔存在出血；案情资料、现场勘查与既往病史完备；死亡原因明确归因于该出血。

排除标准：尸体高度腐败致形态结构无法判读者；合并其他独立致死性疾病或损伤干扰死因判断者；资料缺失无法完成分组比对者。

1.2 方法

两组均行系统尸体解剖。开颅前先行头皮分层切开，逐层观察头皮下、帽状腱膜下及骨膜下有无出血，记录颅骨有无骨折及骨折线走向。取脑后固定于10%中性福尔马林，重点观察蛛网膜下腔出血的分布范围、厚度及与脑沟脑回的关系。对脑底动脉环逐支剥离检查，判断有无动脉瘤、动脉硬化斑块及血管破口，疑有动脉瘤者镜下确认瘤壁结构。颈部解剖采用后入路，重点显露双侧椎动脉颅外段及寰枢段，检查管壁有无撕裂、内膜损伤及周围出血。所有标本均取材行HE染色，镜下评估出血新鲜程度、含铁血黄素沉积及血管壁病理改变，由两名法医病理人员独立阅片后核定结果。

1.3 观察指标

（1）出血主要分布部位（凸面/脑底池）；（2）脑底动脉病变检出情况，含动脉瘤与动脉硬化；（3）头皮损伤检出率；（4）颅骨骨折检出率；（5）合并脑挫伤检出率；（6）椎动脉损伤检出率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0处理数据，计数资料以例（%）表示，组间比较行χ²检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组出血分布与伴随损伤比较

创伤组出血以大脑凸面及脑干腹侧多见，头皮损伤、颅骨骨折及合并脑挫伤的检出比例均明显高于自发组；自发组出血主要位于脑底池，脑底动脉病变检出率显著高于创伤组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组椎动脉损伤比较

创伤组椎动脉损伤检出7例（50.00%），其中颅颈交界段撕裂5例、内膜损伤2例；自发组未检出椎动脉损伤（0.00%），两组差异有统计学意义（χ²=6.50，P=0.011）。该指标对暴力性出血的支持意义突出，尤其在缺乏明显颅骨骨折的案例中具有提示价值。

3.讨论

蛛网膜下腔出血的法医鉴别核心在于判定出血究竟源于外力还是血管自身病变。本研究显示，创伤组出血多聚集于大脑凸面与脑干腹侧，且绝大多数伴有头皮挫伤、颅骨骨折与脑挫伤，提示外力经头部传导造成软脑膜血管或穿支撕裂，出血定位往往与暴力着力点相对应。这与外伤性出血多由表浅血管机械破裂所致的机制相符。自发组则呈现截然不同的图像，出血集中于脑底池，脑底动脉环动脉瘤或动脉硬化检出率高达八成以上，反映其根源在于病变血管在血流冲击下自发破裂，血液沿基底池及脑沟扩散。

值得关注的是椎动脉损伤这一指标。颅颈交界处椎动脉位置相对固定，头颈部受到过伸、过屈或旋转暴力时易在寰枢段发生撕裂，引发以脑干及小脑腹侧为主的出血。本组半数创伤案例检出此类损伤，而自发组无一例，说明对该段血管的细致解剖能为暴力性出血提供有力佐证，在外表损伤轻微、易被误判为自发出血的案件中尤显关键。需要指出的是，部分高龄个体可能同时存在血管病变与轻微外伤，此时单一指标难以定论，必须结合案情、现场及全面取材综合研判。镜下对出血新鲜度与含铁血黄素的观察，还可辅助推断出血时间，进一步还原事件经过。

综上，创伤性与自发性蛛网膜下腔出血在出血定位、伴随颅脑损伤及脑底血管病变等方面存在可资区分的特征。法医实践中应摒弃依赖单一征象的做法，将大体形态、组织学改变与案情资料系统整合，方能作出客观可靠的鉴别结论。今后可结合分子病理与影像学手段，进一步完善出血性质判定的指标体系。

参考文献

[1] 林文敏,康雅清. 创伤性与动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的CT诊断鉴别分析[J].中华灾害救援医学,2024,11 (12):1424-1426+1431.

肖杨

云南维权司法鉴定中心