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【摘要】目的：梳理当前医疗机构医学档案管理的突出短板，明确问题根源与风险环节，构建贴合实际、可落地的规范化完善对策，提升档案管理质量与医疗运行支撑能力。方法：结合日常管理实践、内部质控核查与流程复盘经验，系统梳理医学档案收集、整理、归档、保管、利用全流程中的薄弱环节、执行漏洞与管理盲区。结果：当前医学档案管理主要存在制度体系不健全、信息化建设滞后、人员专业能力不足、安全风险防控薄弱四大核心短板，问题集中表现为流程不规范、标准不统一、执行不到位、支撑保障弱，直接影响档案完整性、规范性与使用安全性。结论：医学档案规范化管理需以标准化制度为基础、数字化升级为抓手、专业化队伍为支撑、全流程安全为底线，精准补齐各环节短板，持续完善管控体系，推动档案管理走向规范化、标准化与长效化，更好地支撑医疗质量管控、医患权益保障与机构规范运行。

【关键词】医学档案；规范化管理；管理短板；完善对策；档案质控

医学档案是完整记录诊疗全过程、支撑医疗质量管控、处置医疗纠纷、开展临床科研、配合医保核查的核心基础性资料，其规范化管理水平，直接关系医疗服务秩序、内部管理效能与医患双方合法权益[1]。当前部分医疗机构在档案管理中仍存在全流程管控不严、标准化程度低、信息化推进慢、风险防控不到位等问题，制约整体管理质量提升，只有立足实际痛点、精准补齐短板，才能构建稳定可持续的规范化管理体系[2]。

1.医学档案规范化管理现存主要短板

1.1管理制度体系不健全，全流程执行不到位

多数机构未建立覆盖档案收集、整理、归档、保管、借阅、移交、销毁全周期的标准化制度与操作细则，现有规定多为笼统框架，未明确归档范围、完成时限、质量标准与岗位责任，日常管理随意性较强。诊疗文书收集不全、排序混乱、签字缺失、资料破损等问题频发，档案交接、借阅登记、归档核查不规范，台账记录不全、更新不及时，档案可追溯性差。同时，制度约束与常态化质控督查缺位，管理要求多流于形式，难以形成闭环管控。

1.2信息化建设滞后，数字化管理不规范

档案管理仍以纸质保管为主，电子化归档推进缓慢，数字化转型滞后于医疗管理需求。电子档案录入标准不统一，存在信息错漏、格式混乱、文书上传不全、纸质与电子内容不一致等问题。档案管理系统与院内诊疗、质控、医保等系统数据对接不畅，信息共享、快速调取、跨部门协同能力弱，检索效率低，未实现纸质与电子档案同步管控、全程留痕，信息化对规范化管理的支撑作用未有效发挥[3]。

1.3管理人员专业能力不足，队伍稳定性欠缺

档案管理岗位多由行政或医护人员兼职，人员配备不足且专业性不强，多数未接受系统的档案管理规范、保密法规、质控标准、信息化操作专项培训，对档案分类规则、归档要求、风险防控要点掌握不足，整理规范性、质控严谨度普遍不达标。同时，岗位人员变动频繁，交接流程简化，常出现资料交接不清、管理衔接断层、标准执行不一致等问题，难以保障管理工作的连续性与稳定性。

1.4档案安全保管薄弱，风险防控机制不完善

纸质档案存储环境不达标，温湿度调控、防虫、防潮、防火、防损毁措施落实不到位，长期存放易出现纸张霉变、破损、丢失等情况。电子档案无定期备份、加密存储、权限管控机制，数据丢失、篡改、泄露风险较高。档案借阅、查阅审批流程宽松，外借登记、使用监督、归还核查不严格，保密管理松懈，存在档案信息外泄、资料损毁遗失等安全隐患，全周期风险防控体系仍有明显漏洞。

2.医学档案规范化管理完善对策

2.1健全标准化制度体系，压实全流程管控责任

完善覆盖档案管理全链条的标准化管理制度与操作规范，明确各岗位管理职责、归档时限、文书质量标准、流转流程与追责要求，确保每一项工作有章可循、有据可查。建立常态化档案质控台账，定期开展归档质量、流程执行、台账完整性专项核查，将管理质量纳入内部质控考核，强化制度执行力，从源头规范收集、整理、归档、保管、借阅全流程操作，切实提升档案的完整性、规范性与可追溯性[4]。

2.2加快数字化转型，规范信息化全流程管理

稳步推进存量纸质档案数字化转换与新增档案同步电子化归档，统一电子档案录入、格式、上传与质控标准，严把录入关口，杜绝信息错漏、内容缺失、数据不一致问题。优化档案管理信息系统，推动与院内诊疗、质控、医保等系统数据互通，提升档案检索、调取、共享、追溯效率，实现纸质与电子档案同步管理、全程留痕、闭环管控，以数字化转型提升管理效率与规范化水平[5]。

2.3强化专业队伍建设，提升常态化管理能力

明确专兼职管理人员岗位职责，定期开展档案管理规范、保密法律法规、信息化操作、质控核查要点专项培训与考核，补齐专业能力短板，提升实操水平与责任意识。规范岗位交接流程，细化交接清单、资料核对、责任衔接要求，确保管理标准前后一致、工作连续不脱节。建立科室自查、机构督查的常态化质控机制，及时发现并整改问题，持续提升档案管理精细化、规范化水平[6]。

2.4筑牢安全防控防线，健全全周期风险管控

优化档案存储环境，严格落实温湿度调控、防虫、防火、防潮、防损毁措施，定期排查纸质档案状态，及时修复破损资料。完善电子档案定期备份、加密存储、分级权限管控机制，防范数据丢失、篡改与泄露。严格执行档案借阅、查阅审批、登记、全程监督、归还核查制度，规范使用流程，强化管理人员保密教育与责任约束，全方位防范档案损毁、信息泄露等风险，保障档案安全完整。

3.结语

医学档案规范化管理是医疗质量管理的重要基础环节，直接关系医疗服务质量、医患权益保障与机构规范化运行。各医疗机构需立足自身管理实际，精准聚焦制度建设、信息化转型、人员能力、安全防控四大核心短板，以制度强基础、以数字提效率、以专业强支撑、以管控保安全，持续完善管理体系、优化操作流程、强化执行质控，稳步提升医学档案规范化、标准化、长效化管理水平，为医疗服务高质量运行提供坚实支撑。

参考文献：

[1] 白斯琴。依据《档案法》规范公立医院临床医学档案 [C]//《中国招标》期刊有限公司。新质生产力驱动第二产业发展与招标采购创新论坛论文集（三）. 呼和浩特：内蒙古自治区第三医院，2025:796-800. 

[2] 鲁昕。优化医学档案利用质量的档案管理工作思考 [J]. 兰台世界，2019 (S1):136. 

[3] 羿燕航。医院档案管理视角下出生医学证明管理分析 [J]. 黑龙江档案，2025 (6):148-150. 

[4] 孙晓莉。数字化技术视域下医学档案管理探究 [J]. 黑龙江档案，2024 (1):48-50. 

[5] 潘薇。现代信息手段在医学档案管理中的应用 [J]. 公关世界，2022 (6):76-77.

[6] 李品。医学档案管理人员的综合素质提高策略研究 [J]. 黑龙江人力资源和社会保障，2022 (12):116-118.

赵晶晶

郧阳区大柳乡卫生院办公室