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摘要:急性缺血性卒中是导致成人残疾和死亡的重要原因。近年来，卒中治疗理念正从单纯追求“开通血管”，逐步转向恢复血流与保护脑细胞并重的“通护结合”模式。本文介绍阿替普酶、替奈普酶等主要溶栓药物的特点及发展方向，梳理溶栓治疗从“时间窗”向“组织窗”延伸、覆盖更多特殊人群以及精准个体化选药的研究进展；同时分析脑细胞保护药物研发长期面临的挑战，以及依达拉奉右莰醇等新一代药物的发展现状。通过展望“通护结合”和精准医学的发展趋势，引导公众理性看待新药研发，树立科学的卒中防治观念。

关键词：急性缺血性卒中；静脉溶栓；脑细胞保护；通护结合；新药研发

一、脑卒中急救，为什么需要同时打赢两场战斗？

脑血管堵塞后，临床救治要同时打赢两场关键战斗。第一场是“通”,即尽快恢复脑部血流。常用方法包括静脉溶栓和机械取栓，通过溶解或取出血栓，使缺血脑组织重新获得供血。第二场是“护”，即保护仍有生存机会的脑细胞。脑组织缺血后，细胞不仅因缺氧缺糖受损，还会出现氧化应激、炎症反应、兴奋性毒性等一系列损伤过程,即使血管已经开通，这些损伤仍可能持续存在，影响患者预后。

因此，现代卒中治疗已从单纯“打通血管”发展为“恢复血流+脑细胞保护”的综合治疗模式。当前临床仍面临两大挑战：一是部分患者未能在有效时间内到达医院，错失再灌注机会；二是部分患者即使血管成功开通，仍遗留不同程度神经功能障碍。这正是新药研发持续努力的方向[1-2]。

二、从一种主力药到多种选择：溶栓药物各有什么特点？

静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中最重要的再灌注手段之一。过去很长时间里，阿替普酶几乎是唯一标准方案。近年来，多款新型溶栓药相继进入临床，在便捷性、疗效、安全性上各有侧重，为患者提供了更多选择[3]。

1. 阿替普酶：经长期验证的“金标准”

阿替普酶是国内外指南长期推荐的静脉溶栓药，循证医学证据充分，疗效与安全性经过数十年的临床验证。但其局限也很明显，即需要按患者体重精确计算剂量，持续静脉滴注约1小时，给药流程复杂，对医院救治流程和药物储备要求较高。

2. 替奈普酶：以便捷性提升救治效率

替奈普酶是在阿替普酶基础上改良而来的新型药物，其半衰期更长，仅需单次静脉推注即可完成给药。多项研究证实，其疗效和安全性总体不劣于阿替普酶，而给药过程更加便捷，有助于缩短院内救治时间，也更适合桥接机械取栓等场景。

3. 瑞替普酶：探索更强的功能获益

瑞替普酶采用固定剂量、两次静脉推注的给药方式，无需按体重计算剂量。目前研究提示，其在改善患者功能结局方面优于阿替普酶，但其总体颅内出血风险需临床关注，相关证据仍在持续积累中。

4. 重组人尿激酶原：侧重降低出血风险

重组人尿激酶原具有较高的血栓选择性，理论上对全身凝血系统影响较小。临床研究提示，其疗效总体不劣于阿替普酶，并可能具有降低症状性颅内出血风险的潜力，为部分患者提供了新的治疗选择。

需要指出的是，这些新型溶栓药并非简单取代阿替普酶，而是在不同维度形成互补。未来研究关注的重点，将是为不同患者匹配最适合的药物。

三、溶栓研发的下一步：扩窗、扩人群与精准选药

1. 从“时间窗”向“组织窗”延伸

传统观念强调发病4.5小时内完成静脉溶栓。但研究发现，不同患者脑组织对缺血的耐受能力并不相同，有人发病3小时就出现大面积脑细胞坏死，有人发病超过6小时，脑内仍有大片“半死不活、尚可挽救”的缺血半暗带。借助CT灌注成像和磁共振等先进影像技术，医生能够判断脑内是否仍存在可挽救的脑组织。对于部分经过严格影像筛选的患者，即使超过传统时间窗，仍可能从再灌注治疗中获益。

2. 为特殊人群拓展治疗边界

除了超时间窗人群，还有很多特殊群体的溶栓方案仍在探索，比如症状轻微的轻型卒中、睡着后发病无法确认准确起病时间的“醒后卒中”、高龄老人以及高出血风险患者。这些人群要么被传统溶栓标准排除在外，要么治疗获益与风险的争议较大。近年来，针对这些特殊人群的研究不断推进，在保证安全性的前提下，让更多患者获得治疗机会。

3. 迈向个体化精准选药

未来的溶栓治疗将更加精准，医生会综合患者年龄、基础疾病、血管闭塞部位、影像学特征以及出血风险等因素，选择最合适的药物和治疗策略。目前不同新型溶栓药之间的头对头对比研究、真实世界数据正在逐步积累，将为临床选药提供更扎实的依据。

需要强调，时间窗可以延长绝不是可以慢慢等的理由。无论技术如何进步，“时间就是大脑”仍然适用，越早接受治疗，患者获益越大。

四、血管通了还不够：脑细胞保护为什么重新受到关注？

1. 血管开通后，损伤仍在持续

许多人认为，只要堵塞血管被打通，问题就解决了,事实上并非如此。脑血管堵塞后，脑细胞会发生复杂的损伤级联反应：兴奋性毒性物质大量释放、氧化应激爆发、炎症细胞激活、血脑屏障被破坏。即使血流恢复后，还可能出现再灌注损伤。此外，还存在“无复流现象”,即虽然大血管已经开通，但部分微循环仍然受阻，脑组织供血恢复不充分。脑细胞保护治疗的目标，就是尽可能减轻这些继发损伤，为濒危脑细胞争取更多生存机会。

2. 过往研发为何屡遭失败

过去数十年间，大量脑细胞保护药物在动物实验中表现良好，却未能在临床试验中取得预期成功。失败的原因可能有三点：一是脑缺血损伤机制极其复杂，单一靶点干预往往难以发挥足够作用；二是动物模型不同于真实患者，存在巨大的转化鸿沟；三是早期研究很多没有结合再通治疗，难以反映真实临床场景。

3. 新一代药物逐步取得突破

近年来，脑细胞保护研究重新取得进展。依达拉奉右莰醇是国内已获批的多靶点脑细胞保护药，同时作用于氧化应激和炎症反应两条损伤通路，改善急性缺血性卒中患者的功能结局。米诺环素是“老药新用”的代表，这款原本的抗生素被发现具有显著的神经抗炎作用，相关卒中领域的研究一直在持续推进。洛贝米柳则针对兴奋性毒性靶点，通过调节谷氨酸受体减轻神经损伤，其临床试验已公布积极结果。除此之外，还有大量针对炎症调控、自由基清除、微循环改善等不同机制的候选药物，正处于不同阶段的临床试验中[4]。

五、通护结合：未来治疗不是单药竞赛，而是协同作战

越来越多证据表明，再灌注治疗与脑细胞保护并非相互替代，而是相互补充，“通护结合”正在成为脑卒中治疗的重要发展方向。溶栓和取栓负责恢复供血，脑细胞保护则尽可能减少继发损伤，二者有望形成协同，但联合治疗不是简单的药物叠加。未来研究将重点探索两类治疗如何协同发挥最大效益，包括最佳给药时机、不同药物组合的安全性以及联合治疗对长期预后的影响。与此同时，卒中治疗正从单一靶点干预转向多靶点综合干预，既可以开发同时作用于氧化应激、炎症和兴奋性毒性等多个环节的药物，也可以研究不同机制药物的合理联合。此外，结合影像学特征、生物标志物和临床特征实现精准治疗，让真正可能获益的患者获得最合适的治疗方案[5]。

六、写给普通公众：面对卒中，比等待新药更重要的是什么？

新药研发为卒中治疗带来了新的希望，但对普通公众而言，防治卒中最有效的措施始终是早发现、早治疗和早预防。

1. 学会识别卒中。可记住国际通用的BE FAST原则，B是突然失去平衡，E是突然视物不清，F是面部歪斜，A是一侧肢体无力，S是言语异常，T代表立即拨打120。任何疑似症状都不应等待观察，更不要自行服药。

2. 管控危险因素。高血压、糖尿病、高血脂、房颤都是卒中的重要危险因素。坚持规范治疗、合理饮食、适量运动和戒烟限酒，从源头降低卒中发生的风险。已经发生过卒中的患者，更要严格做好二级预防，降低复发风险。

3. 理性看待新药研发进展。从实验室研究到新药上市，往往需要十年以上的研发周期，中间充满了不确定性。新药带来了更多治疗可能，但不能替代现有的规范治疗，更不能成为延迟就医、放弃基础病管理的理由。

医学进步正在不断扩大卒中患者的治疗机会，但对每个人而言，及时识别卒中、尽快就医、长期控制危险因素，仍然是保护大脑最可靠、最有效的方式。

参考文献：

[1] 中国卒中学会. 中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024[J]. 中国卒中杂志,2024,19(12):1460-1478. DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2024.12.014.

[2] 国家卫生健康委加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程专家委员会. 急性缺血性卒中再灌注治疗基础上脑保护治疗中国专家共识[J]. 首都医科大学学报,2026,47(1):1-9. DOI:10.3969/j.issn.1006-7795.2026.01.001.

[3] 何丹丹,许淑红,李姝雅. 急性缺血性卒中标准时间窗内新型静脉溶栓药物临床研究及展望[J]. 中国卒中杂志,2026,21(1):24-29. DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2026.01.002.

[4] 何丹丹,李俭,王春娟,李姝雅. 我国急性缺血性卒中脑细胞保护剂基础实验与临床研究的挑战与突破[J]. 中国卒中杂志,2026,21(5):517-524. DOI:110.3969/j.issn.1673-5765.2026.05.001.

[5] Boltze J, Fisher M. Cytoprotection Concepts for Ischemic Stroke in the Recanalization Era. Adv Sci (Weinh). 2026,13(18):e17043. doi: 10.1002/advs.202517043.

冯宝玉

首都医科大学附属北京天坛医院 临床试验中心