滚动信息2

刘大晶

四川省攀枝花市中心医院  617067

一、明确核心认知：无纸化≠无纸质，纸质病案的法定价值不可替代

首先需明确，病案无纸化的核心是“电子化归档、便捷化查阅”，而非取消纸质病案。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，电子病历与纸质病历具有同等法律效力，但纸质病案作为医疗活动的原始记录，是医患权益保障、医疗纠纷处置、科研教学的重要依据，其法定保存义务不可免除。门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，这一要求不因无纸化推行而改变。忽视纸质病案管理，不仅违反相关规定，还可能在医疗纠纷、医保审核中陷入被动。

二、规范管理流程：从归档到存放，每一步都有明确标准

纸质病案管理需遵循“规范收集、有序整理、安全存放、便捷调取”的原则，核心流程可分为三步。一是及时归档，住院病历需于患者出院后72小时内归档，死亡病历在7个工作日内归档，门（急）诊病历由医疗机构保管的，需在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档，避免出现缺页、漏项问题。二是规范整理，病案需按规定顺序装订，住院病案需遵循“住院病案首页、入院记录、病程记录……体温单、医嘱单”的顺序排列，标注页码，确保资料完整。三是分类存放，采用密集架档案柜，按疾病类型、科室、出院年份分区，实行“年度+顺序号”编号规则，为多次住院患者建立终身号，实现快速定位检索。

三、实操管理技巧：防潮防损+电子备份，双重保障安全

纸质病案多为纸质材质，易受环境影响损坏，同时需兼顾调取效率，可采用“物理防护+电子备份”的双重管理模式。物理防护方面，库房需配备除湿、防尘、防火设施，控制温湿度，病案竖放存放，用书立固定，避免挤压、折叠，厚病案单独放入加厚档案盒，薄病案用装订夹固定，防止纸张脱落、字迹褪色。电子备份方面，将纸质病案逐页高清扫描，生成与纸质版一致的PDF文件，录入病案管理系统，与纸质病案编号对应，加密保存，既方便快速查阅，又能在纸质病案受损时作为应急备份，实现“电子+纸质”双保险。同时，建立借阅登记制度，纸质病案借阅需记录相关信息，3个工作日内归还，电子病案查阅需留存浏览痕迹，保障信息安全。

四、避开管理误区：这些错误做法一定要杜绝

在纸质病案管理中，部分医疗机构存在诸多误区，需重点规避。误区一：无纸化后随意丢弃纸质病案，或简化保存流程，忽视法定保存期限，这会直接违反医疗管理规定，面临监管处罚。误区二：病案归档混乱，未按编号、分类存放，导致调取困难，影响诊疗、科研及医保审核效率。误区三：忽视病案真实性，存在涂改、伪造、代签纸质病案的情况，此类行为不仅无效，还可能引发法律纠纷。误区四：未建立质控机制，对病案缺页、漏签、填写不规范等问题未及时整改，埋下安全隐患。

病案无纸化是医疗信息化发展的必然趋势，但其核心是“提质增效”而非“取消纸质”。纸质病案作为原始医疗凭证，承载着法定责任与医疗价值，规范管理纸质资料，既是遵守相关规定的要求，也是保障医患权益、提升医疗管理水平的关键。医疗机构需树立“电子与纸质协同管理”的理念，明确管理流程、掌握实操技巧、避开常见误区，做好纸质病案的收集、整理、存放、备份与调取工作，让纸质病案与电子病案优势互补，真正实现病案管理的规范化、科学化，为医疗质量提升、医患权益保障筑牢基础。

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